I. Chỉ định ghép gan
Ghép gan được coi là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối mà điều trị nội khoa không hoặc ít kết quả.
Tiêu chuẩn lựa chọn để ghép gan phải thỏa mãn 2 điều kiện: thời gian sống thêm sau ghép hơn 1 năm và chất lượng cuộc sống chấp nhận được
1. Nhóm xơ gan tắc mật:
Chỉ định ghép gan khi: Bilirubin > 8 mg/dL, ngứa nhiều, thiểu dưỡng xương, viêm đường mật tái diễn, bệnh não gan: hôn mê gan, Child > 7 điểm.
2. Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan: do rượu, viêm gan B hoặc C
Chỉ định ghép gan trong các trường hợp sau: Theo phân loại Child – Pugh: từ 7 điểm là xem xét để ghép gan. Ngoài ra còn có một số chỉ định đặc biệt: không phụ thuộc vào điểm Child – Pugh: Ascite nhiều, không đáp ứng với lợi tiểu, viêm phúc mạc tiên phát, hội chứng gan thận, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực TM cửa.
– Xơ gan rượu:
Một điều kiện rất quan trọng trong chỉ định ghép gan là bệnh nhân phải cai rượu tối thiểu 6 tháng trước ghép. Chỉ định ghép gan trong bệnh lý xơ gan do rượu còn đang tranh luận, tuy nhiên đây là loại bệnh cho kết quả xa tốt nhất so với các xơ gan do nguyên nhân khác, tỷ lệ sống thêm 1 năm – 5 năm – 10 năm sau ghép là 83% – 72% – 59%.
– Xơ gan do HBV[6] :
Trong những năm 1980, không có chỉ định ghép gan do tỷ lệ tái phát viêm gan sau ghép rất cao, thời gian sống thêm sau mổ không dài. Tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc kháng virus mà ngày nay đã có thể ghép gan cho những trường hợp nhiễm HBV .
– Xơ gan do HCV [6]:
Khoảng 20% bệnh nhân viêm gan C sẽ tiến triển thành xơ gan trong vòng 20 năm. Trong số các bệnh nhân xơ gan do virus C, 4% mất bù và 1 – 4% phát triển thành ung thư hàng năm. Tỷ lệ sống 5 năm là 50% nếu đã có suy gan, do vậy đây là bệnh có chỉ định ghép gan và chiếm số lượng 40% tổng số gan ghép. Việc chỉ định ghép gan trong viêm gan C còn đang tranh cãi với lý do chủ yếu là khả năng tái phát HCV sau ghép. Tải lượng virus trước ghép đóng vai trò quan trọng đến kết quả lâu dài: nếu ít hơn 1´106 copies HCV RNA/ml tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 84%, trong khi đó nếu lớn hơn thì tỷ lệ này chỉ còn 57%.
Điều trị thuốc kháng virus chỉ có tác dụng trong 50% số bệnh nhân, nó sẽ làm giảm nguy cơ suy gan cũng như ung thư hóa. Tuy nhiên việc hạn chế trong khả năng tẩy virus dẫn đến khả năng tái nhiễm virus C sau ghép là rất cao. Cần giải thích cho bệnh nhân nguy cơ bị nhiễm lại virus sau ghép: 1-4% bị xơ gan và phần lớn sẽ bị tử vong trong năm đầu, 20-40% sẽ bị xơ gan trong 5 năm sau ghép. Vì vậy tỷ lệ sống sau ghép 5 năm của bệnh nhân HCV ít hơn các nhóm bệnh khác.
Nhìn chung tỷ lệ sống thêm sau ghép gan của nhóm xơ gan do virus tại 1 năm – 5 năm – 10 năm là 83% – 72% – 66%.
Ngoài ra, ghép gan còn được chỉ định trong một số bệnh lý sau đây:
Suy gan cấp là cấp cứu nội khoa do phần lớn nhu mô gan bị hoại tử, bao gồm các triệu chứng của suy tế bào gan (đông máu, vàng da), bệnh não gan thường xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan. Tiên lượng rất tồi, tỷ lệ tử vong 80-85%, do vậy đây là bệnh lý mà ghép gan là phương pháp điều trị duy nhất cho kết quả tốt.
Theo tác giả Nhật Bản, suy gan cấp được chẩn đoán dựa trên 3 tiêu chuẩn: mức độ bệnh não gan, tỷ lệ % PT, thời gian xuất hiện triệu chứng (chủ yếu là bệnh não gan), từ đó có 3 mức độ suy gan cấp:
. Suy gan cấp (bệnh não gan kết hợp tỉ lệ Prothrombin < 40)
. Suy gan cấp nguy kịch (bệnh não gan độ II + %PT < 40 + thời gian < 8 tuần kể từ khi khởi phát)
. Suy gan nguy kịch muộn (suy gan cấp nguy kịch từ 8 – 24 tuần)
Tiêu chuẩn để chỉ định ghép gan trong suy gan cấp:
. Bệnh não gan độ II – III – IV
. Có 2/5 tiêu chuẩn sau: Tuổi > 45; Bệnh não gan > 11 ngày; PT < 10%; Bilirubin máu > 18mg/dL; Tỷ lệ Bilirubin trực tiếp/ toàn phần < 0.67.
Tiêu chuẩn loại khỏi chỉ định ghép: sau khi hồi sức (trong trường hợp không có tạng để ghép gan) đến ngày 5 đánh giá lại 2 tiêu chuẩn bệnh não gan và tỉ lệ prothrombin. Nếu bệnh não gan giảm + tỉ lệ prothrombin > 50 được coi là bệnh tiến triển tốt, không còn chỉ định ghép gan.
Các tác giả châu Âu và Mỹ thì sử dụng tiêu chuẩn của King’s College để lựa chọn bệnh nhân suy gan cấp ghép gan, cụ thể:
Bảng 1: Tiêu chuẩn của King’s College.
|
Suy gan cấp do Paracetamol |
Suy gan do nguyên nhân khác |
|
pH< 7,3 hoặc
INR>6,5, Creatinin>3,4mg/dL + bệnh não gan độ III-IV |
INR>6,5 hoặc Có 3 trong các triệu chứng sau: – Tuổi <10 hoặc >40 – Do virus non A, non B – Thời gian vàng da đến khi hôn mê >7 ngày – Bilirubin >17,5mg/dL -INR> 3,5 |
Kết quả xa theo ghi nhận của các trung tâm ghép gan châu Âu (ELTR – European Liver Transplant Registry) thì tỷ lệ sống thêm 1 năm – 5năm – 10 năm sau ghép của nhóm bệnh này là 65% – 59% – 55%
UTGNP là ung thư thường gặp, hàng năm có khoảng 1 triệu trường hợp mới mắc. Hơn 80% UTGNP có kèm xơ gan và chỉ có 10-15% có khả năng cắt bỏ, nguyên nhân do bản thân giai đoạn của khối u gan hoặc do gan xơ nặng. Ghép gan là biện pháp điều trị lý tưởng đối với các trường hợp được lựa chọn tốt vì nó vừa lấy được khối u lại điều trị được bệnh gan mạn tính. Tuy nhiên hiện nay chỉ định ghép gan vẫn còn tranh cãi, đặc biệt là đối khối u phát hiện sớm.
Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn lựa chọn UTGNP để chỉ định ghép gan, thường áp dụng nhất là 2 tiêu chuẩn [7]:
Tiêu chuẩn Milan: một u < 5cm hoặc < 3 u kích thước < 3cm.
Tiêu chuẩn UCSF: một u < 6,5cm hoặc 2-3 u kích thước < 4,5cm và tổng đường kính 3 khối không quá 8cm.
|
|
|
|
Hình 1.1: Tiêu chuẩn Milan |
Hình 1.2: Tiêu chuẩn UCSF |
Kết quả xa sau ghép gan: tùy thuộc theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, nhìn chung là 50 – 80% sau 5 năm.
II. Chống chỉ định ghép gan
1. Chống chỉ định của ghép gan (theo Quyết định 43/2006/QĐ-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2006 của Bộ trưởng bộ Y tế về quy trình lấy , ghép gan, thận từ người cho sống):
– Có ung thư ngoài gan
– Bệnh tâm thần
– Nhiễm khuẩn tiến triển
– Nhiễm HIV
– Có các bệnh chống chỉ định cho phẫu thuật như: suy tim, suy hô hấp, suy đa tạng.
Chống chỉ định tương đối:
– Tuổi trên 65
– Thiếu oxy do shunt ở trong phổi.
2. Chống chỉ định lấy gan từ người cho chết não
– Bệnh ung thư tiến triển, loại trừ một số ung thư nguyên phát của hệ thần kinh, ung thư da và ung thư tử cung (in situ)
– Bị nhiễm HIV
– Viêm gan C mạn tính
– Bệnh dại
– Bệnh giang mai
– Bệnh lao tiến triển
– Bệnh não bán cấp, Creutzfeld-Jacob
Một số tiêu chuẩn được coi là chống chỉ định tương đối : tăng huyết áp, đái đường, tuổi > 60, suy thận mạn[8]…
