I. Chỉ định ghép tim
Ghép tim được chỉ định cho những bệnh nhân bị bệnh tim giai đoạn cuối, khi người ta không thể đưa ra các phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa khác tối ưu hơn cho những bệnh nhân này. Nếu không được ghép tim, tiên lượng sống còn sau 1 năm của các trường hợp này là dưới 50%. Người ta dựa vào các yếu tố sau để tiên lượng sống còn cho các bệnh nhân suy tim:
– Phân số tống máu thất trái (EF) < 20%
– Thể tích oxy tối đa (VO2max) < 14 mL/kg/phút
– Loạn nhịp
– Áp lực mao mạch phổi bít > 25mmHg
– Nồng độ norepinephrine huyết tương > 600pg/mL
– Nồng độ natri huyết thanh < 130mEq/dL
– Chỉ số NT-proBNP > 5000pg/mL
Các yếu tố trên đều được đề xuất sử dụng như những chỉ điểm của tiên lượng xấu và là những chỉ định ghép tim tiềm tàng cho những bệnh nhân đã được điều trị nội khoa tối đa. EF giảm và VO2max thấp được chấp nhận rộng rãi là những chỉ số tiêng lượng sống còn độc lập mạnh nhất.
Các chỉ định ghép tim cụ thể:
1. Suy tim tâm thu (được định nghĩa là khi EF < 50%), bao gồm:
– Do thiếu máu
– Do giãn buồng tim (bệnh cơ tim giãn)
– Do bệnh van tim
– Do tăng huyết áp
– Bệnh dạng tinh bột (amyloid)
– Nhiễm HIV
– Sarcoma tim
2. Bệnh tim thiếu máu kèm đau ngực dai dẳng
– Điều trị nội khoa tối đa nhưng không hiệu quả.
– Không thể mổ bắc cầu chủ vành hay phục hồi lưu thông mạch bằng can thiệp qua da.
– Tái lưu thông mạch vành (phẫu thuật, can thiệp) thất bại.
3. Loạn nhịp dai dẳng, không thể khống chế bằng máy chống rung
– Không thể điều trị bằng điện sinh lí đơn thuần hoặc kết hợp với điều trị nội khoa.
– Không thể điều trị cắt đường dẫn truyền.
4. Bệnh lí cơ tim phì đại ở mức độ NYHA 4 dù đã được điều trị can thiệp bằng:
– Tiêm cồn các nhánh vách của động mạch liên thất.
– Phẫu thuật cắt bớt cơ tim.
– Thay van tim.
– Điều trị nội khoa tối đa.
– Dùng máy tạo nhịp.
5. Bệnh tim bẩm sinh
– Bệnh phức tạp không thể điều trị bằng phẫu thuật thông thường.
– Có tăng áp động mạch phổi (ĐMP) cố định (ghép tim + phổi).
6. U tim
– Giới hạn ở cơ tim.
– Không có bằng chứng di căn xa.
II. Chống chỉ định ghép tim
- Chống chỉ định tuyệt đối
– Trên 70 tuổi.
– Tăng áp ĐMP cố định (không đáp ứng với điều trị thuốc):
. Sức cản ĐMP > 5 đơn vị Wood.
. Chênh áp qua van ĐMP > 15mmHg.
– Bệnh hệ thống làm giảm tiên lượng sống còn, kể cả khi ghép tim:
. Các khối u có tiên lượng sống còn dưới 5 năm.
. HIV/AIDS (có số lượng TCD4 < 200 tế bào / mm3)
. Lupus ban đỏ hệ thống hoặc bệnh nhầy nhớt đang tiến triển.
. Bất cứ một bệnh hệ thống nào khác có khả năng tái phát cao khi ghép tim.
– Suy gan hoặc suy thận không hồi phục.
- Chống chỉ định tương đối
– Một số bệnh ung thư mới mắc, có tiên lượng sống > 5 năm.
– Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
– Huyết tắc hoặc nhồi máu phổi mới và không được điều trị.
– Đái tháo đường có thương tổn các cơ quan đích (thần kinh, thận, mắt).
– Tai biến mạch não hoặc bệnh mạch máu ngoại vi nặng.
– Bệnh loét tiêu hóa thể đang hoạt động.
– Đang mắc các bệnh nhiễm trùng hay viêm các túi thừa mới hoặc tái phát.
– Các bệnh hệ thống làm giảm tiên lượng sống còn và khả năng hồi phục.
– Béo phì hoặc suy kiệt nặng.
– Loãng xương nặng.
– Đang nghiện ma túy hay nghiện rượu.
– Mất khả năng thích nghi xã hội (bệnh tâm thần).
3. Qui trình chẩn đoán bệnh tim và chỉ định ghép tim:
Hoàn cảnh bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim nặng trong ghép tim có thể rất khác nhau, song hầu hết đều trong 3 tình huống:
– Bệnh nhân có các dấu hiệu cơ năng suy tim, đến khám tại các cơ sở nội khoa tim mạch, được chẩn đoán xác định mắc bệnh tim nặng, điều trị nội khoa không kết quả – thậm chí sử dụng một số can thiệp hỗ trợ (dụng cụ hỗ trợ thất trái, đặt máy tạo nhịp), nên được chỉ định ghép tim.
– Bệnh nhân mắc một số bệnh tim đã được phẫu thuật hay can thiệp trên tim (bệnh mạch vành, bệnh van tim …). Sau phẫu thuật – can thiệp, tình trạng bệnh tim không đỡ hoặc tái phát nặng hơn sau một thời gian, không còn phương pháp điều trị nào khác, nên được chỉ định ghép tim.
– Bệnh nhân bị ngừng tim đột ngột hoặc dọa ngừng tim do mắc một số bệnh cấp tính rất nặng (viêm cơ tim cấp, chấn thương – vết thương tim nặng …), được cấp cứu kịp thời và duy trì sự sống bằng các phương tiện hỗ trợ (ECMO), không có giải pháp điều trị nào khác, thì sẽ được đề xuất ghép tim.
Như vậy có thể thấy phần lớn bệnh nhân ghép tim được chẩn đoán và điều trị tại các cơ sở sở nội khoa và hồi sức cấp cứu trước khi chuyển đi đi ghép tim tại các cơ sở ngoại khoa. Phương tiện chẩn đoán bệnh tim trong ghép tim rất phong phú – tùy thuộc từng nhóm bệnh, song bao giờ cũng cần có: siêu âm tim Doppler mầu, điện tâm đồ, chẩn đoán hình ảnh (x quang, CT, IMR …) tim và lồng ngực; ngoài ra còn có chụp mạch vành, thông tim – chụp buồng tim, sinh thiết cơ tim.
Người mắc bệnh tim nặng – có yêu cầu điều trị bằng ghép tim, sẽ được làm tất cả các thăm dò cần thiết (lâm sàng, cận lâm sàng) để tìm các yếu tố chống chỉ định ghép tim. Sau khi xác định không có chống chỉ định ghép tim, người bệnh mới chính thức được chỉ định ghép tim.
